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【政策】事关医保和大病保险,报销比例大调整!

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为贯彻落实《安徽省人民政府关于整合城乡居民基础医疗保险轨制的执行看法》(皖政〔2016〕113号),一致城乡居民基础医疗保险和大病保险保证报酬,制订《安徽省一致城乡居民基础医疗保险和大病保险保证报酬执行计划(试行)》。

概况以下↓↓

参保职员在定点医疗机构(急诊抢救除外)发作的政策局限内医药用度,按以下划定执行:

(一)

门诊

1

--一般门诊

在参保县(市、区)域内一级及以下医疗机构发作的一般门诊医药用度报销比例为55%。同时以户或工资单元,设定年度起付线和报销限额。可将一般门诊报销向县(市、区)域内二级医疗机构延长。

2

--稀有慢性病门诊

省内医疗机构发作的稀有慢性病门诊医药用度报销比例为60%。同时按病种设定年度起付线和报销限额。省外医疗机构发作的稀有慢性病门诊医药用度可按划定归入报销局限,详细由各市划定。

3

--特别慢性病门诊

省内医疗机构发作的特别慢性病门诊医药用度按当次救治医疗机构一般住院政策报销,年度内按救治最高种别医疗机构盘算1次起付线。省外医疗机构发作的特别慢性病门诊医药用度可按划定归入报销局限,详细由各市划定。

4

--其他门诊

各市可依据基金承受能力,竖立大额医药用度门诊和稀有疾病门诊报销轨制。

(二)

一般住院

1

--起付线与报销比例

◈ 一级及以下医疗机构起付线200元,报销比例85%;

◈ 二级和县级医疗机构起付线500元,报销比例80%;

◈ 三级(市属)医疗机构起付线700元,报销比例75%;

◈ 三级(省属)医疗机构起付线1000元,报销比例70%。

各市可依据基金承受能力设定一级及以下、二级和县级医疗机构分段报销政策。关于上年度次均用度到达或靠近上一级别医疗机构的,可执行上一级别医疗机构报销政策。

到市域外(不含省外)住院医治的,上述种别医疗机构起付线增添1倍,报销比例下降5个百分点。

到省外医疗机构住院医治的,起付线按当次住院总用度20%盘算(缺乏2000元的按2000元盘算,最高不凌驾1万元),报销比例60%。

2

--封顶线与保底报销

(1)一个保险年度内,基础医疗保险基金报销额度执行累计封顶(含临蓐住院、不测危险住院、特别慢性病门诊及按病种付费等),封顶线20—30万元,详细由各市依据基金承受能力等要素肯定。

(2)对一般住院发作的符合划定的医药用度执行保底报销,报销比例省内医疗机构45%,省外医疗机构40%。

3

--特别划定

(1)除急诊抢救或属参保职员务工(做生意)地、临时居住地外,未办理转诊手续在市域外就诊的,报销比例(含保底比例)再下降10个百分点。

(2)参保职员到各市肯定的毗连省外医疗机构住院,可参照省内或市域内同种别医疗机构报销政策执行。

(3)医保按病种付费等政策另行划定。

(三)

临蓐住院

临蓐(含剖宫产)住院定额津贴800—1200元,详细由各市依据基金承受能力等要素肯定。有并发症或合并症住院的按一般住院政策执行,但不再享用定额津贴。

(四)

不测危险住院

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由各市依据实际状况和基金承受能力制订报销政策,需事前报省医保局立案。

(五)

大病保险

一个保险年度内,参保职员累赘的合规医药用度累计凌驾大病保险起付线的局部,大病保险基金分用度段按比例报销。

1

--起付线

一个保险年度计1次起付线,大病保险起付线为1—2万元,详细由各市依据基金承受能力等要素肯定。

2

--报销比例

大病保险起付线以上5万元之内段,报销比例60%;5—10万元段,报销比例65%;10—20万元段,报销比例75%;20万元以上段,报销比例80%。

3

--封顶线

省内医疗机构大病保险封顶线20—30万元,省外医疗机构大病保险封顶线15—20万元,详细由各市依据基金承受能力等要素肯定。

(一)各市应连系本执行计划制订详细的执行办法。本执行计划中除大病保险最低用度段报销比例不克不及下调外,各市可对一般门诊、稀有慢性病、特别慢性病、一般住院、大病保险等报销比例高低浮动不凌驾5个百分点。政策整合后,报酬低于原有规范的,原政策可暂连结稳定,逐渐向全省一致规范过渡。建档立卡贫困人口综合医疗保证报酬按中心和省有关文件执行,跨省异地就诊联网直接结算依照国度有关划定执行。

(二)省医保局应依据本执行计划制订执行细则,进一步明白报酬盘算公式、慢性病用药目次、负面清单等内容,并依据基金运转、医药用度转变状况动态调解,指点各地做好一致保证报酬事情。

(三)本执行计划自2019年7月1日起实施。

安徽省城乡居民医疗保险三级(省属)病院及慢性病病种局限

1

三级(省属)病院

中国科技大学隶属第一病院(安徽省立病院),安徽医科大学第一隶属病院,蚌埠医学院第一隶属病院,皖南医学院弋矶山病院,安徽医科大学第二隶属病院,安徽中医药大学第一隶属病院,安徽中医药大学第二隶属病院(安徽省针灸病院),中国人民解放军联勤保证军队第九〇一病院、武警安徽省总队病院,安徽省儿童病院,安徽省胸科病院,安徽省第二人民病院,蚌埠医学院第二隶属病院,安徽医科大学第四隶属病院、安徽医科大学隶属巢湖病院,皖南医学院第二隶属病院,安徽医科大学隶属阜阳病院,安徽省中西医连系病院(安徽中医药大学第一隶属病院西区),安徽医科大学隶属口腔病院(安徽省口腔病院,视同省属三级病院治理)。

不在合肥市域内的省内军队病院、其他省属病院等归入属地治理。

2

稀有慢性病病种局限

省定稀有慢性病病种局限:高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、慢性心功用不全、冠心病、脑出血及脑梗死(恢复期)、慢性阻塞性肺疾病、溃疡性结肠炎和克罗恩病、慢性运动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功用亢进、甲状腺功用消退、癫痫、帕金森病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病时机性沾染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍(非重性)、肾病综合征、弥漫性结缔组织病、脑性瘫痪(小于7岁)。

各市可连系各地疾病谱和基金承受能力恰当调解稀有慢性病病种,但需事前报省医保局立案。

3

特别慢性病病种局限

省定特别慢性病病种局限:再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍(重性)、恶性肿瘤(放化疗)、慢性肾衰竭(尿毒症期)、器官移植术后(抗排异医治)、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化(失代偿期)、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生非常综合征、心脏冠脉搭桥术后(抗排异医治)、心脏起搏器置入术后(抗排异医治)等。

各市可连系各地疾病谱和基金承受能力恰当调解特别慢性病病种,但需事前报省医保局立案。

4

本计划所称“市域”指设区的市行政区划局限。

丨备注:以上内容为局部摘录

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泉源:安徽省人民政府宣布

编纂:蔡立 审稿:邱双陆

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  • 2020-07-31 00:00:24

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